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Pflegeversicherung

Pflege Ratgeber

PflegSIkon - alles, was Sie schon immer zum Thema Pflege wissen wollten.

Mit dem PflegSIkon der SIGNAL IDUNA erfahren Sie alles Wissenswerte zum komplexen Thema Pflege - gleich hier auf dieser Seite.

Pflegefall - Was tun?

Ganz gleich, ob Pflegebedürftigkeit mittelfristig absehbar oder über Nacht akut wird: Viele Menschen, ob Betroffene oder Angehörige, fühlen sich mit dieser Situation überfordert.

Hier finden Sie die wichtigsten ersten Schritte, die Sie im Falle eines Pflegefalles unternehmen müssen.

Sie haben einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Diese Beratung wird durch Pflegeberater/-innen durchgeführt, die sich auf Bereiche des Sozialrechts, der Pflege und der Sozialarbeit spezialisiert haben.

Nehmen Sie dieses Angebot der Beratung wahr! Privat und gesetzlich Versicherte können auf das Beratungsangebot von compass zurückgreifen.

Zudem sollte man mit der Pflegeversicherung des Betroffenen Kontakt aufnehmen und Pflegeleistungen beantragen. Diese beauftragt bei gesetzlich Versicherten den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei privat Versicherten MEDICPROOF, um ein Gutachten zu erstellen.

Um Pflegeleistungen zu erhalten, muss ein Pflegeantrag gestellt werden. Ein Antragsformular wird Ihnen auf Anfrage von der zuständigen gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung zugeschickt.

Der Pflegeantrag enthält Fragen zur Person (Name, Anschrift usw.) sowie Fragen nach dem Hilfebedarf, z.B. ob häusliche oder stationäre Pflege geplant ist und wer die Pflege durchführt. Den ausgefüllten Pflegeantrag reichen Sie bei Ihrer Pflegeversicherung ein. Im Anschluss erfolgt dann die Begutachtung.

Als Kunde von SIGNAL IDUNA können Sie das Antragsformular auch unter www.meine.signal-iduna.de anfordern oder Sie stellen den Pflegeantrag für sich selbst oder als Angehöriger ganz einfach online über unseren Partner edith.care. Alle Infos zur Pflege-App finden Sie hier.

Eine grundlegende Voraussetzung dafür, Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten, ist eine Begutachtung durch den MDK oder durch MEDICPROOF. Die Begutachtung wird meistens von einer Pflegekraft oder einem ärztlichen Gutachter vorgenommen. Es findet eine Untersuchung im Wohnumfeld des Antragstellers statt.

Die SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. hat vom 01.01.2020 bis zum 31.12.2020 insgesamt 4.415 fristrelevante Gutachten bei MEDICPROOF in Auftrag gegeben. Davon sind 84,0% (25-Arbeitstage-Frist) und 93,4% (verkürzte Fristen) fristgerecht bearbeitet worden.    

Halten Sie den Aufwand der verschiedenen Tätigkeiten fest, den die zu pflegende Person an Hilfe benötigt. Dieses erleichtert dem Gutachter die Einschätzung des Pflegegrades bei einer Begutachtung.

Ein Pflegeprotokoll zur Vorbereitung auf die Begutachtung finden Sie hier.

Pflege - was heißt das eigentlich?

Pflegebedürftige sind aufgrund ihrer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten auf die Hilfe anderer angewiesen. Nach dem Sozialgesetzbuch handelt es sich um Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht mehr allein bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

Zur Bewertung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen werden Punkte nach dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) vergeben. Im NBA gibt es zur Einstufung in die Pflegegrade sechs Module, die bewertet werden:

  1. Mobilität
  2. Kognitive & kommunikative Fähigkeiten
  3.  Verhaltensweisen & psychische Problemlagen
  4.  Selbstversorgung
  5.  Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen
  6.  Gestaltung des Alltagslebens & sozialer Kontakte
Warum eine zusätzliche Pflegevorsorge wichtig ist!

Schon seit 1995 ist jede Person mit Wohnsitz in Deutschland verpflichtet, eine Pflegepflichtversicherung abzuschließen. Ob die Pflegeversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder bei einem privaten Krankenversicherer besteht, hängt davon ab, wo die Krankenversicherung besteht. Sofern eine Person gesetzlich krankenversichert ist, ist sie automatisch auch gesetzlich pflegepflichtversichert. Das Gleiche gilt für Privatversicherte.

Die Pflegepflichtversicherung stellt allerdings lediglich eine Grundversorgung dar, weshalb während der Pflegebedürftigkeit über die Monate und Jahre hinweg immense Kosten anfallen. Diese Restkosten müssen in vielen Fällen vom Pflegebedürftigen selbst oder von seinen Angehörigen getragen werden.

Egal ob gesetzlich oder privat - die Leistungen der Pflegepflichtversicherung sind identisch. Im Pflegefall leistet sowohl die gesetzliche Pflegekasse als auch der private Pflegepflichtversicherer den gleichen Betrag. Die Leistungsbeträge sind gesetzlich im Sozialgesetzbuch festgeschrieben. Es wird einzig und allein bei der Höhe der Leistung nach der Form der Pflege und dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit unterschieden.

Alle Beträge beziehen sich auf die Pflegeleistung pro Monat.

Die Höhe der Kosten für eine professionelle ambulante Pflege oder die Unterbringung in einem Pflegeheim bleibt bei der Berechnung der Höhe der Leistung unberücksichtigt. Es werden immer nur höchstens die gesetzlich vorgesehenen Beträge geleistet. Daher bietet die gesetzliche Pflegeversicherung lediglich eine Grundabsicherung, die maximal die Hälfte der tatsächlichen Kosten abdeckt.

Dinge, die für Sie heute selbstverständlich zu Ihrem Lebensstandard gehören, sind in dieser Rechnung ebenfalls nicht enthalten. Sofern Sie nicht über genügend finanzielle Mittel z. B. aus Ihrem Einkommen verfügen, müssen Ihre Angehörigen für Ihre Pflegekosten aufkommen. Um wie viel Geld es dabei gehen kann, zeigen wir Ihnen an zwei Beispielen:

Beispiel 1:

Häusliche Pflege durch einen Pflegedienst1 (häufige Unterstützung, Pflegegrad 2)

  • monatliche Pflegekosten:    2.100,00 Euro
  • gesetzliche Leistung:            - 689,00 Euro
  • monatlicher Eigenanteil:   = 1.411,00 Euro

 

Beispiel 2:

Im Pflegeheim2 (durchschnittliche Kosten, Pflegegrad 4)

  • monatliche Heimkosten:    3.254,00 Euro
  • gesetzliche Leistung:          - 1.775,00 Euro
  • monatlicher Eigenanteil:   = 1.479,00 Euro
 
1 Hierbei handelt es sich um Beispielbeträge. Die Kosten je nach Pflegeheim bzw. Intensität der häuslichen Pflege können höher oder niedriger sein. 
2 Seit dem 01.01.2017 sind die pflegebedingten Eigenanteile bei stationärer Pflege je Pflegeheim ab Pflegegrad 2 gleich hoch. Hinzu kommen noch Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten.

 

Die Haftungsreihenfolge („Haftungskette“) für die Restkostenzahlung einer Pflege ist durch das Bürgerliche Gesetzbuch geregelt. Zuerst muss der Pflegebedürftige selbst für die Restkosten seiner Pflege aufkommen. Reichen die laufenden Einnahmen (z. B. aus Rente) oder das Vermögen dafür nicht aus, muss, je nach persönlicher Situation, der Ehepartner haften.

Kinder sind ab dem 01.01.2020 nur noch zu Unterhaltszahlungen verpflichtet, wenn das jährliche Gesamteinkommen mehr als 100.000 Euro beträgt. Selbst Kinder, die mit ihren Eltern seit Jahren „nichts mehr zu tun haben“, müssen ggf. zahlen!

Pflegebedürftig ist nicht gleich pflegebedürftig: die Pflegegrade.

Pflegebedürftigkeit wird nach dem Sozialgesetzbuch in fünf Schweregrade unterteilt. Unterschieden wird zwischen

  • Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung),
  • Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung),
  • Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung),
  • Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigung),
  • Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Gemessen wird die Pflegebedürftigkeit anhand der Beeinträchtigungen der individuellen Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs unterschiedlichen Bereichen.

Körperliche, psychische sowie kognitive Aspekte werden hierbei seit 01.01.2017 gleichermaßen berücksichtigt. Damit haben insbesondere Menschen mit Demenz einen Anspruch auf höhere finanzielle Unterstützung im Vergleich vor 2017.

Die Einstufung der Pflegebedürftigkeit erfolgt seit 2017 nicht mehr innerhalb der bislang geltenden drei Pflegestufen, sondern in fünf Pflegegrade. Bisher zusätzlich erbrachte Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz sind in den fünf Pflegegraden enthalten. Die neuen Pflegegrade ermöglichen somit den Pflegebedarf des Einzelnen genauer abzubilden und damit eine sachgerechte Unterstützung.

Der Pflegegutachter ermittelt im Rahmen der Begutachtung, ob Pflegebedürftigkeit besteht. Falls Pflegebedürftigkeit besteht, wird dem Versicherten ein von der Schwere der Pflegebedürftigkeit abhängiger Pflegegrad zugeteilt.

Die sechs relevanten Lebensbereiche für die Begutachtung. Der Pflegegrad richtet sich dabei nach der jeweils erreichten, gewichteten Punktezahl.

Die Einstufung in einen Pflegegrad wird von einem Gutachter vorgenommen. Die Begutachtung findet grundsätzlich im Wohnumfeld des Antragstellers statt.

 Falls eine Person gesetzlich pflegeversichert ist, stellt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) den Grad der Pflegebedürftigkeit fest. Bei Personen, die privat pflegepflichtversichert sind, erfolgt die Begutachtung und Feststellung des Pflegegrades durch MEDICPROOF. Die medizinischen Dienste stehen den Kranken- und Pflegeversicherern außerdem auch fachlich in medizinischen Angelegenheiten zur Seite.

Die endgültige Feststellung wird dann dem Versicherten schriftlich durch die zuständige Pflegeversicherung mitgeteilt.

Hilfe für Pflegebedürftige

Pflegebedürftigen Personen ist am besten geholfen, wenn sie Unterstützung in ihrem gewohnten Umfeld erhalten - beispielsweise durch die Bereitstellung von Sachmitteln (z. B. Rollator), mit denen die pflegebedürftige Person aktiv unterstützt wird. Auch die Betreuung bei alltäglichen Tätigkeiten vermittelt pflegebedürftigen Personen das Gefühl von Sicherheit.

Pflegebedürftige Personen können entweder zu Hause (ambulant) oder in einem Pflegeheim (stationär) betreut werden. Viele Pflegebedürftige möchten verständlicherweise lieber im vertrauten Umfeld der eigenen vier Wände gepflegt werden. Allerdings ist das oftmals durch unterschiedliche Umstände (Wohnsituation, familiäres Umfeld etc.) nur schwer oder gar nicht möglich.

Die beste Lösung - ob ambulant oder stationär - hängt immer vom einzelnen Fall ab. Beratungsstellen der gesetzlichen und privaten Pflegepflichtversicherungen helfen Ihnen hier gerne weiter.

Zahlen, Daten und Fakten zum Thema „Pflege in Deutschland“.

Die Grafik zeigt Altersstruktur und Versorgungsort der Pflegebedürftigen.

Noch mehr Fragen zu Pflege und Pflegeversicherung?

Hier finden Sie Antworten auf die am häufigsten gestellten Fragen zum Thema Pflege.

Der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) hat im Zuge der Pflegereform 2008 ein eigenständiges Unternehmen gegründet, das gesetzlich und privat Pflegeversicherten sowie deren Angehörigen kostenfrei Pflegeberatung bietet: Die compass private pflegeberatung GmbH. Sie steht für eine qualifizierte, neutrale und unabhängige Beratung. Sie bietet mit einer zentralen telefonischen Pflegeberatung und durch eine dezentrale aufsuchende Pflegeberatung im gesamten Bundesgebiet Information, Aufklärung und Hilfestellung rund um das Thema Pflege. Die telefonische Pflegeberatung können Sie unter der kostenfreien Rufnummer 0800 101 88 00 in Anspruch nehmen.

Außerdem bietet die compass private pflegeberatung kostenfreie Online-Pflegekurse an. In sechs zwanzigminütigen Modulen können Angehörige oder ehrenamtliche Pflegepersonen hilfreiches Wissen zu den Grundlagen der häuslichen Pflege erlernen. Außerdem werden Tipps geboten, wie man in dieser herausfordernden Situation für sich selbst sorgen kann. Der Kurs kann am Stück oder nach und nach absolviert werden. Interessierte können sich ebenfalls unter der Service-Rufnummer 0800 101 88 00 bei compass melden.

Weitere Informationen können direkt unter www.compass-pflegeberatung.de abgerufen werden.

Beratungsstellen schätzen die Situation des Pflegebedürftigen fachgerecht ein und beraten bzw. unterstützen die Angehörigen der zu pflegenden Person.
 

Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause gepflegt, können wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (z. B. Einbau eines Treppenliftes oder barrierefreier Zugang im Hauseingangsbereich) beantragt werden, die den Alltag von Pflegebedürftigen und Pflegenden erleichtern. Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes leistet die Pflegeversicherung bis zu 4.000 Euro.

Besprechen Sie die erforderlichen Umbaumaßnahmen möglichst vorab mit der Pflegeversicherung.

Pflegegeld wird von der Pflegeversicherung monatlich an den Versicherten gezahlt, wenn die häusliche Pflege selbst sichergestellt wird – zum Beispiel durch Angehörige oder Nachbarn. Dieser kann das Geld als finanzielle Anerkennung oder Aufwandsentschädigung an die Pflegenden weitergeben.

Unter Sachleistungen werden Dienstleistungen eines Pflegedienstes verstanden. Wird der Versicherte also zu Hause von einem Pflegedienst gepflegt, erstattet die Pflegeversicherung die monatlichen Kosten für 

  • körperbezogene Pflegemaßnahmen,
  • pflegerische Betreuungsmaßnahmen,
  • Hilfen bei der Haushaltsführung 

bis zum Höchstsatz des entsprechenden Pflegegrades.

Alle Beträge beziehen sich auf die Pflegeleistung pro Monat.

Pflegegeld und Pflegesachleistung können bei kombinierter Pflege auch anteilig der jeweiligen Kosten entsprechend ausgezahlt werden. Der Versicherte erhält dann zum Beispiel 70 % der Pflegesachleistung und 30 % des Pflegegeldes.

Zunächst stellen Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der zuständigen Pflegeversicherung. Zur Feststellung des Pflegegrades wird im Rahmen der Begutachtung eine Einstufung durch den Gutachter vorgenommen und an die Pflegeversicherung weitergegeben. Diese teilt dann dem Versicherten den endgültigen Pflegegrad mit, der zur Ermittlung der Leistungshöhe maßgeblich ist.

Kunden von SIGNAL IDUNA oder deren Angehörige stellen den Pflegeantrag am besten ganz einfach online über unseren Partner edith.care. Alle Infos zur Pflege-App finden Sie hier.

Im Einzelnen sind folgende Schritte notwendig:

  • Sie stellen einen Antrag bei Ihrer Pflegeversicherung
  • Die Pflegeversicherung beauftragt eine qualifizierte Begutachtung
  • Der Gutachter stellt bei einem Hausbesuch die Pflegebedürftigkeit fest und gibt eine Empfehlung zur Einstufung an die Pflegeversicherung
  • Sie erhalten nach maximal fünf Wochen den Bescheid

 Achtung: Die Leistungen werden nicht unbegrenzt rückwirkend, sondern frühestens ab dem Monat der Antragstellung ausgezahlt. Es empfiehlt sich daher, den Antrag möglichst schnell zu stellen.
 

Unter Pflegehilfsmitteln versteht man Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind. Außerdem erleichtern Pflegehilfsmittel (z. B. Hilfsmittel zur Fortbewegung, sanitäre Hilfsmittel, Pflegebett) die häusliche Pflege und tragen dazu bei, dem Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung zu ermöglichen. In der Regel werden Pflegehilfsmittel leihweise von der Pflegeversicherung überlassen. Bitte setzen Sie sich zur Prüfung und Versorgung mit der Pflegeversicherung in Verbindung, auch um mögliche Differenzkosten zu vermeiden.

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind nur zur Einmalverwendung vorgesehen, z. B. Inkontinenzvorlagen, Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen. Hierfür stehen monatlich bis zu 40 Euro zur Verfügung.

Hausnotrufsysteme sind Alarmgeräte für schnelle Hilfe bei Notfällen in der häuslichen Pflege. Sie funktionieren über das öffentliche Telefonnetz und lösen bei Abgabe eines Notrufes schnellen Kontakt zu einer Hausnotrufzentrale aus. Die monatlichen Mietkosten eines Hausnotrufsystems erstattet die Pflegeversicherung bis zu 23 Euro, wenn der Versicherte z. B. zeitweise allein seinen Alltag verbringt.

Eine Übersicht der Pflege/-Hilfsmittel in der privaten Pflegepflichtversicherung erhalten Sie hier.

In manchen Fällen sind pflegebedürftige Personen nur für eine begrenzte Zeit auf stationäre Pflege angewiesen. Dies gilt insbesondere zur Bewältigung von Krisensituationen bei der häuslichen Pflege. Eine Kurzzeitpflege kommt außerdem im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt in Frage, wenn die häusliche Pflege noch nicht sichergestellt werden kann.

Für die Kurzzeitpflege erbringt die gesetzliche Pflegeversicherung folgende Leistungen:

Zusätzlich können noch bis zu 1.612 Euro aus Mitteln der Verhinderungspflege in Anspruch genommen werden.

Wenn eine pflegebedürftige Person z. B. von Angehörigen gepflegt wird, besteht für sechs Wochen im Kalenderjahr Anspruch auf eine Verhinderungspflege. Die Verhinderungspflege soll Zeiten auffangen, in denen die Pflegeperson die Pflege nicht übernehmen kann - zum Beispiel während eines Urlaubs oder aufgrund einer Krankheit. In dieser Zeit kann der Pflegebedürftige ersatzweise von anderen Personen oder einem Pflegedienst gepflegt werden. Dafür erbringt die gesetzliche Pflegeversicherung folgende Leistungen:

Zusätzlich können noch bis zu 806 Euro aus Mitteln der Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden.

Im Falle einer akuten Pflegebedürftigkeit ist es notwendig, dass die erforderliche Pflege binnen kurzer Zeit organisiert wird. Die Organisation übernimmt meist ein naher Angehöriger des Pflegebedürftigen. Dafür hat der Angehörige einen gesetzlichen Anspruch auf Freistellung von seiner Arbeit für bis zu zehn Tage, wenn dem Arbeitgeber eine ärztliche Bescheinigung über eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Das Arbeitsentgelt ist für die Dauer der Freistellung von der Pflegekasse bzw. vom Pflegeversicherer des Pflegebedürftigen zu leisten. Diese Art der Lohnersatzleistung wird Pflegeunterstützungsgeld genannt. Wie hoch das Pflegeunterstützungsgeld für Arbeitnehmer ist, können Sie der unten aufgeführten Tabelle entnehmen:

Maximale Anspruchsdauer 10 aufeinanderfolgende Arbeitstage

Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes

ohne Einmalzahlungen* in den letzten 12 Kalendermonaten
90% des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts (maximal in Höhe von 70% der Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Krankenversicherung)

Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes

mit Einmalzahlung* in den letzten 12 Kalendermonaten
100% des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts (maximal in Höhe von 70% der Beitragsbemessungsgrenze zur gesetzlichen Krankenversicherung)

* Einmalzahlungen sind z. B. Urlaubs- und Weihnachtsgeld

Selbstständige und Beamte haben keinen Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld.

Soziale Sicherung von Pflegepersonen

Im Rahmen der "Sozialen Sicherung" stehen ehrenamtlichen Pflegepersonen verschiedene Leistungen zu.

Zu den Voraussetzungen zählen:

  • Ehrenamtliche Pflegetätigkeit
  • Kein Bezug von voller Altersrente oder Pension zum Zeitpunkt der Aufnahme der Pflegetätigkeit
  • Keine berufliche Tätigkeit von mehr als 30 Stunden im Wochendurchschnitt neben der Pflegetätigkeit
  • Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit von mindestens Pflegegrad 2 des Pflegebedürftigen
  • Pflegeaufwand von mindestens 10 Stunden pro Woche an 2 verschiedenen Wochentagen

Erwerbsunfähigkeitsrenten zählen nicht zu den Altersrenten. Teilrentner/-innen haben ggf. auch dann noch einen Anspruch auf Beiträge zur Rentenversicherung, wenn sie bereits die Regelaltersgrenze überschritten haben.

  • Es gelten die gleichen Voraussetzungen wie zur Rentenversicherung und zusätzlich:
  • Vorliegen von Arbeitslosenpflicht oder laufenden Entgeltersatzleistungen unmittelbar vor der Pflegetätigkeit
  • Während der Pflegetätigkeit darf keine Arbeitslosenversicherungspflicht bestehen (z.B.: berufliche Tätigkeit, Entgeltersatzleistungen, Elterngeld)

Bei Inanspruchnahme der (bis zu 6-monatigen) Pflegezeit zahlt die Pflegeversicherung unter bestimmten Voraussetzungen Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeträge und auf Antrag ggf. einen Beitragszuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung.

Bei Inanspruchnahme der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung (Freistellung bis zu 10 Arbeitstage) wird unter bestimmten Voraussetzungen eine Lohnersatzleistung (Pflegeunterstützungsgeld) gezahlt.

Ehrenamtlich tätige Pflegepersonen sind unter Umständen gesetzlich unfallversichert. Bei Fragen oder im Leistungsfall ist die Gemeindeunfallversicherung zu kontaktieren. (www.unfallkassen.de)